Última cama: Cómo decidir a quién darle un lugar en Terapia Intensiva

Por José Antonio Villanueva (Redacción TiempoSur)

Con la colaboración de Ignacio Domínguez.

"Es lo peor que nos puede pasar como médicos. Imagine esta situación para que entienda el estrés que genera: Ingresan dos pacientes, un chico joven que no cumplió las medidas de restricción y estuvo sin barbijo; y al lado está un señor mayor que cumplió un año y medio las medidas de prevención. Los dos están necesitando terapia y que los intuben, pero, ¿a quién intubo? Esa es la pregunta que nos tendremos que hacer", planteó Juan Pablo Stagnaro, médico infectólogo del Instituto Central de Medicina de la ciudad y docente de las cátedras de Infectología y Microbiología en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.

La Plata, la ciudad más golpeada por las variantes de COVID-19, se preparaba para el momento de la entrevista -realizada a fines de abril- a conformar los Comité de Ética para resolver una situación a la que nadie quería llegar ante la gran demanda   en las Unidades de Terapia Intensiva: A qué paciente se interna y a quién no, lo que marca la diferencia entre quién reciba cuidados intensivos e implica decidir quién vive y quién no.

"Es una cuestión de ética. El señor mayor tiene menor expectativa de vida que un chico joven. Es muy difícil", confesó en ese momento cuando la segunda ola estaba comenzando en Argentina.

Pero para tomar una decisión tan importante, los hospitales deben conformar un Comité de Bioética, que, con criterios propios, deben tener en cuenta las recomendaciones emanadas desde el Ministerio de Salud de la Nación en agosto del 2020, denominado "COVID-19, Ética en la asignación de recursos limitados en cuidados críticos por situación de pandemia".

Sin Comité

En octubre del año pasado, TiempoSur publicó que el Comité de Bioética no fue conformado en el Hospital Regional. El nosocomio de alta complejidad recibe pacientes derivados de varias localidades, ya sea porque sus UTI han colapsado, o porque directamente no pueden asistir a pacientes graves por COVID-19.

Pero a la fecha, el Comité sigue sin haber sido creado.

"Hay intenciones de varios profesionales del Hospital y notas dirigidas a la dirección solicitando se conforme el Comité de Bioética, pero no ha habido nada", confirmó el Dr. Rolando Nervi, médico terapista del Hospital Regional.

Este comité no sólo sirve para la situación actual de pandemia.

"Si ingresa un paciente con hemorragia cerebral y necesita una cirugía y el neurocirujano no tiene un lugar para internarlo, ahí se debe intervenir, porque el hospital debe estar preparado para patología COVID y no COVID", remarcó.

¿Pero de qué depende decidir quién recibe cuidados necesarios para mejorar su condición y quién no?

Los lineamientos y criterios de acuerdo al documento antes mencionado del Ministerio de Salud, denominado "Ética en la asignación de recursos limitados en cuidados críticos por situación de pandemia", señala que un paciente "independientemente de su edad, género, religión, nacionalidad, afiliación política, estado socioeconómico, discapacidad, es considerada igualmente valiosa", por lo que "no se debería priorizar a personas en su acceso a cuidados críticos por criterios

relacionados a edad, género, clase social, etnia, valor social, discapacidad, rol social ni ningún otro criterio no médico.

Nervi señaló que el escenario en el que existan tres personas que están en situación crítica y hay disponible una sola cama en Terapia, se debería lamentablemente elegir entre las personas que más beneficiosa será la terapia, es decir, que tendrá mayor expectativa de vida ante la asistencia.

Este criterio es advertido por el Ministerio de Salud de la Nación. 

"Otra situación es que no hay camas en terapia intensiva y se deba definir el medio tratante, es decir, si hay que seguir el tratamiento efectivo esperando a que haya una cama o tratamiento paliativo, que es acompañarlo y darle confort en el momento de la muerte, es así lamentablemente, así como sucede en los pacientes oncológicos para que sufran lo menos posible en el proceso de la muerte. Ahí debería intervenir el Comité de Bioética", recalcó.

El Comité debe dar apoyo a quien toma esta decisión, pero también apoyo a la familia del paciente.

"El comité es una guía sobre cómo implementar los protocolos con las particularidades de cada lugar y adaptado", aclaró el profesional de la salud y recordó que la última vez que se conformó el comité fue "cuando estaba el Dr. Peliche como director del nosocomio".

Aunque no se conozca, a diario los médicos deben decidir a quién ingresan a terapia y a quién no, y los que no ingresan a UTI, continúan en Sala COVID a la espera de una cama.

"Hace una semana había cuatro pacientes para ingresar a UTI y una sola cama. Es muy dinámico esto, porque otro día había cuatro camas libres y justo ingresaron cuatro pacientes", advirtió y recalcó que "en este caso, se los deja en Clínica o Sala hasta que haya una cama para su tratamiento".

Contar con una cama -aunque parezca obvio aclararlo- significa acceder a un respirador.  

Lineamientos y criterios

El documento "COVID-19, Ética en la asignación de recursos limitados en cuidados críticos por situación de pandemia" señala los "Lineamientos éticos y su aplicación en la toma de decisiones en la asignación de recursos a pacientes que requieren cuidados críticos".

Allí marca que para "garantizar la calidad del proceso, se recomienda convocar a un grupo consultivo, comité de triage COVID 19, integrado por ex miembros de los equipos de salud, tales como: Cuidados

intensivos, internación, atención de emergencia, cuidados paliativos, etc. y también un miembro del comité de bioética asistencial de referencia (si lo hubiere). Los/as integrantes de dicho grupo analizarán de forma diaria los consolidados con los registros de pacientes que fueron y no fueron admitidos a las unidades. Además, será el órgano consultivo de apoyo y acompañamiento permanente para las/os profesionales responsables de tomar las decisiones clínicas".

Estos comités de Bioética Hospitalarios/Asistenciales "deben ajustar sus procedimientos, establecer algunas pautas particulares en sus Procedimientos Operativos Estandarizados (POEs), ofrecer servicios de urgencia en casos en que sean requeridos (“Unidades de Apoyo Ético”), intervenir entre divergencias entre equipo de triage (si existiese) y equipo tratante y generar reuniones virtuales para revisiones expeditas y ejecutivas".

El documento señala que "las decisiones de no ingresar a una persona en unidades de cuidados intensivos o de abstención y/o retiro de cuidados críticos en un contexto excepcional de alta demanda, como es la pandemia por Coronavirus, deberá ser tomada con consulta a uno/a o dos profesionales médicos/médicas que no estén a cargo de la atención del/la paciente, y deberá ser revisada para asegurar que es lo apropiado, (véanse puntos M y N), además de la protección de la salud del personal sanitario, la decisión nunca debería tomarse en soledad".

Menciona que "no se debe suspender ni posponer la atención de otras patologías críticas no COVID, debiendo tener iguales posibilidades de acceso a cuidados críticos".

Cuando un paciente no sea admitido en UTI por falta de recursos "recibirán la atención médica disponible en el nivel subsiguiente de complejidad acorde a según lo requiera la situación clínica de cada paciente y las medidas de cuidado correspondientes".

Además "en situaciones extremas, si se presentara un gran número de personas con similares probabilidades de beneficiarse por el ingreso a cuidados intensivos frente a la disponibilidad de un único recurso, lo que sería extremadamente excepcional, la elección aleatoria (al azar) sería el proceso más justo. El criterio “primer llegado, primer ingresado” debería ser el aplicado".

Así, los criterios para guiar un proceso de toma de decisiones con enfoque de derechos humanos deberían ser:

- Criterio de mayor bien o maximización de los beneficios: Exige asignar bienes u oportunidades limitadas a quienes más puedan beneficiarse por recibirlas. En el ámbito clínico, este principio se traduce en el deber de asignar los recursos escasos a quienes tengan mayor posibilidad clínica de beneficiarse por recibirlos. Es decir, aquellas indicaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible respecto: A la probabilidad de éxito, con una intervención médica determinada, en un paciente específico. Este será el principal indicador para la asignación de recursos críticos disponibles que debe regirse por la proporcionalidad terapéutica.

- Criterio de respeto igualitario: Cada persona es igualmente valiosa. Las decisiones de cuidado y tratamiento deberían basarse en la necesidad médica. Los pacientes con síntomas o problemas de salud similares deben recibir igual cuidado y tratamiento.

- Criterio de no discriminación: Ningún paciente será pospuesto en la atención por razones que no sean estrictamente médicas, esto es edad, género, condición social, clase, religión, etnia, o cualquier otra característica relativa a su condición o lugar en la sociedad.

- Criterio de transparencia: Toda la información sobre las decisiones que se toman, los fundamentos por los cuales se tomaron, así como la información con relación a dónde fue realizado y por quién, deben estar basadas en un proceso previamente difundido y ser de acceso público.

- Criterio de información y comunicación: El proceso por el cual se toman las decisiones debe ser abierto a discusión y escrutinio público y dinámico según las circunstancias determinen que debe ser modificado.

- Responsabilidad: Se deben disponer mecanismos para asegurar que las personas involucradas en las tomas de decisiones den cuenta por sus acciones e inacciones en la respuesta del sistema de salud a la pandemia y cuenten con la idoneidad para tomar las decisiones que se requieren.

- Criterio de razonabilidad y factibilidad: Las decisiones no deben ser arbitrarias, sino que deben ser fundamentadas en razones que puedan ser explicadas, proporcionales a la amenaza y basadas en la evidencia disponible, experiencia y prácticas. Asimismo, deben ser factibles de ser aplicadas.

- Criterios de solidaridad y justicia: Las decisiones que se toman en tiempos de pandemia requieren de un alto grado de solidaridad por parte de las partes involucradas y la ciudadanía y deben estar sostenidos en bases de justicia claras.

-Deber de cuidado: Todos los pacientes deben recibir el mejor tratamiento y cuidado posibles que estén disponibles. Aun cuando los recursos necesiten ser racionados durante una crisis, los

profesionales y trabajadores de salud tienen un deber de cuidado para promover el bienestar del paciente con los recursos disponibles. Con los profesionales y trabajadores de salud también se tiene un deber de cuidado y deben recibir los elementos de protección personal adecuados.