Columna

Mejores o peores, pero no iguales

Crece el consenso que luego de la pandemia de COVID-19 el mundo puede salir un poco mejor o mucho peor, pero nunca igual. La clara conciencia sobre la crisis estructural agrega una complejidad inédita y una exigencia enorme sobre la eficacia de los gobiernos para brindar los bienes públicos que los ciudadanos exigen para el siglo XXI.  Por Rubén Zárate.  

Rubén Zárate
Rubén Zárate
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Bienes de la creación

La referencia del Papa Francisco al destino universal de los bienes que sostiene la doctrina social de la Iglesia ante la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la reafirmación que en esa escala de valores la propiedad privada es secundaria provocó en la derecha argentina una reacción intemperante que excede todo posicionamiento teológico. 

La referencia del Papa en una organización multilateral que analiza e interviene en la situación de los trabajadores de todo el mundo fue como parte de un llamado a ¨dar prioridad a nuestra respuesta hacia los trabajadores que se encuentran en los márgenes del mundo del trabajo y que todavía se ven afectados por la pandemia del COVID-19¨, y que esto solo sería con “el desarrollo de una cultura de la solidaridad, para contrastar con la cultura del descarte que está en la raíz de la desigualdad y que aflige al mundo”.

Esta agenda que toma cada vez más intensidad entre los líderes mundiales, gobiernos y organismos multilaterales, adquirió en Argentina entre cultores de ¨la grieta¨ una gran virulencia. Su enfática jerarquización de la propiedad privada por sobre todos los derechos humanos anticipa un escenario nacional de crecientes conflictos ante la necesidad de afrontar los desafíos que la sociedad tiene para producir nuevos y mejores bienes públicos más equitativos.

El concepto de ¨cultura del descarte¨ realizado por Francisco no fue una mención en general, lo enfocó claramente en las necesidades de migrantes, trabajadores vulnerables, indígenas y sectores populares que son marginados y que ¨quedan excluidos del acceso a los sistemas la salud, prevención de las enfermedades, cura y asistencia, así como a los planes de protección financiera y de los servicios psicosociales¨. 

En ese contexto, su principal llamado de atención no fue hacia los poderosos, sino que lo dirigió a los sindicalistas, enfatizando que deben esforzarse por "dar voz a los que no la tienen, desnudar a los poderosos que pisotean los derechos de los trabajadores más vulnerables, defender la causa de los extranjeros, de los últimos y de los rechazados”.

Concretamente les pidió innovar en sus organizaciones para que su acción de protección no se restrinja solo a sus afiliados sino que se extienda también a "los que todavía no tienen derechos, a los que están excluidos del trabajo y que también están excluidos de los derechos y de la democracia”.

Esta posición teológica, consistente en muchos aspectos con la enunciada por el presidente de EEUU Joe Biden y otros líderes mundiales estos meses, tiene la virtud de captar una situación de crisis agravada por la pandemia pero que preexistía en el capitalismo contemporáneo.

Bienes públicos

Argentina no escapa a este escenario donde la situación coyuntural desnuda y pone de manifiesto una crisis de naturaleza estructural que abarca varios aspectos que atentan contra el bienestar de las sociedades.

Ante esto los ciudadanos tienen derecho a preguntarse legítimamente si la democracia y los gobiernos de diversas jurisdicciones pueden producir los resultados que esperan de sus instituciones, sean estas públicas, privadas o asociativas.

Más allá de los posicionamientos de momento ante el debate que emerge en el inicio de la campaña electoral subyace una duda cada vez más cruda sobre si los líderes en esta época de crisis, incluyendo gobierno y oposición, son suficientemente eficaces para lograr una producción de bienes públicos que estén a la altura de una democracia de resultados.

El discurso de la vicepresidenta sobre la necesidad de reformar el sistema de salud en un acto junto al gobernador de Buenos Aires y del presidente con motivo de presentar el proyecto ley sobre profesionalización de la enfermería empiezan a poner sobre la mesa estos temas que exceden largamente los problemas puntuales.

Ambos coincidieron que ¨el Estado debe ser un actor clave en la salud¨, insistiendo que la integración de cada uno de los subsistemas o se hacen de forma deliberada y como parte de una nueva política pública o la realidad ¨lo integra a las patadas y a la fuerza¨ como ocurre ahora ¨que las prepagas no saben dónde colocar a la gente¨.

La reacción de los dueños de las prepagas nucleados en la Unión Argentina de Salud no se hizo esperar y anunciaron que presentarán una medida cautelar para pedir un aumento de las cuotas para que el Estado pague los déficits de sus empresas e incluso un subsidio ¨temporal¨ del Estado para facilitarle el pago a sus abonados, que en muchos casos revistan entre las personas de más altos ingresos del país.  

La belicosidad de los empresarios no puede ocultar el colapso de los servicios de la salud privada en estos días que terminó derivando pacientes hacia el sector público en las ciudades más poderosas del país y puso en evidencia desacoples graves en la salud argentina.

Pero no es solo la atención ante la emergencia. Las dificultades de acceso de los grupos sociales más pobres a la salud de calidad, el incremento de las barreras sanitarias geográficas y culturales, la fragmentación y segmentación entre el sector estatal y privado, así como las asimetrías entre obras sociales sindicales y las empresas de medicina prepaga, junto a otras modalidades de cobertura, tienden a debilitar en la práctica los conceptos de salud universal que inspiran los discursos.

Las estadísticas son contundentes; mientras en CABA hay más de 11 médicos cada 1000 habitantes en algunas provincias no llegan a 1,5. Lo mismo pasa con las camas donde la ciudad capital sextuplica al menos a las provincias que menos tienen, situación que se refleja en el sistema de derivaciones, que también entró en crisis por este colapso del sector privado.

Se podría sostener sin temor a error que la situación actual no es producto de un diseño sistémico adecuado a la población que hoy tiene país, sino la consecuencia de una deriva del sistema donde se fue debilitando de forma continua la construcción basal realizada en la década de 1950. Acelerada además por una diversificación de las formas de financiamiento de la salud que generó dinámicas orientadas hacia la inequidad.

No es un dato menor que el porcentaje más alto de los servicios públicos de salud vigentes fue construido hace 70 años por el entonces Ministro de Salud Ramón Carrillo durante la presidencia de Perón; tampoco que habiendo eliminado enfermedades como la Poliomielitis aún persistan enfermedades regionales como el Mal de Chagas o la Tuberculosis, y otras asociadas a la pobreza. 

En el año 2017 los establecimientos privados llegaron en el total del país al 59% mientras que los públicos llegaban al 41%. Salvo en NOA y NEA donde los establecimientos públicos superan los privados en el resto de las regiones sanitarias estos son mayoría, llegando en Cuyo al 75%.

Pero, cuando se analiza la cobertura se observa que el sistema en general tiende a generar una transferencia del sector público y de los trabajadores hacia el sector privado.

El gasto público de salud se ubica en un poco más del 7,1% del PBI, el 3% corresponde a la salud pública, un 3% a las obras sociales y el 1% restante a jubilados, siendo una gran porción destinada a los establecimientos privados. Estos suelen ser beneficiarios de estos fondos más la proporción directa de las empresas de medicina prepagas.  

Paradójicamente no es poco lo que se invierte en salud. Medidos en términos de PBI es uno de los más altos de América Latina, pero esta ¨complejidad¨ que se profundiza hacia adentro del sistema tiende a incrementar la heterogeneidad y la desigualdad, tanto por calidad de la oferta como por costo de la cobertura.

Además la caída global de todos los indicadores económicos producto de la pandemia y las trasformaciones del mundo del trabajo tienden a transformar de forma significativa la capacidad de cobertura de las obras sociales. Esto complica aún más el incremento de la pobreza y la indigencia suma personas sin cobertura que ya en tiempos ¨normales¨ superaba el 30%.

Derivas y desafíos

Lo que se vino a poner en evidencia con la pandemia no es la crisis propia de la emergencia, sino la inequidad profunda que se ha venido instalando en Argentina desde hace varias décadas por la deriva del sistema basado en una continua transferencia de fondos públicos y sociales hacia el sector privado sin atender los principios que occidente desde inicios del siglo XX ha instalado para los sistemas sanitarios y que Argentina había empezado a construir desde 1950.

Esta serie de principios básicos: Basados en la gestión pública del sistema de salud, es decir operado sin ánimo de lucro por parte de la autoridad responsable, la  integridad de los mismos considerando que deben estar cubiertos todos los medicamente necesarios, la universalidad que asegure que el 100% de los ciudadanos tengan la misma calidad y cantidad, la portabilidad  que garantice que el mismo servicio se puede obtener cualquiera sea la jurisdicción, el subsistema que lo opere e incluso si viajan al extranjero y la accesibilidad que bajo condiciones y términos uniformes se garantice el acceso a la prevención, el sistema hospitalario y los medicamentos.

Una revisión de los sistemas de salud desde Canadá a Inglaterra y de Cuba a Japón, muestra que de una u otra manera estos principios se tratan de cumplir sin que por ello se considere que se atenta contra la propiedad privada o la fe.

Argentina no puede posponer por mucho tiempo el abordaje de estos desafíos estructurales y para ello mejorar la calidad del debate también se debe convertir en un bien público.

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